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入所希望理由 リハビリ希望 体調管理 介護者不在 看取り その他
本人氏名 必須
生年月日・性別 必須 男性 女性
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介護度 必須 未申請 申請中 支援1 支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
介護支援事業所名
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